Skapar problembaserat lärande skickligare läkare? Av Neshro Barmano

Under första terminen av läkarutbildningen på Sahlgrenska i Göteborg för drygt 20 år sedan var jag full av förväntan på vad utbildningen hade att vänta, men också tyngd av rädsla för att inte klara den på förhand långa och tuffa utbildningen. Jag kämpade med all kraft att hålla koncentrationen uppe och försöka förstå, när föreläsaren i medicinsk kemi visade sina overhead-blad, som bestod av kopierade sidor från kursboken, där viktiga meningar var understrukna och som föreläsaren i monoton röst med finländsk brytning läste upp (var det någon som sa studentcentrerat lärande?). Så mycket energi och tid som jag lade till den tentan har jag nog aldrig lagt, varken förr eller senare. Man kan fråga sig hur mycket jag kommer ihåg av den kursen.

Läkarprogrammet på Sahlgrenska var på den tiden minst sagt traditionellt uppbyggt, med katedrala föreläsningar som bas. Problembaserat lärande (PBL) hade jag hört talas om, och min känsla då var att det var skönt att jag läste just på Sahlgrenska, där jag fick information om vad som var viktigt att kunna, snarare än att jag själv skulle försöka navigera i all oändlig litteratur utan vare sig kapten eller kompass. Men, frågan gnager ändå lite i bakhuvudet, hur mycket hade jag kommit ihåg av den där första terminen om jag istället hade läst enligt PBL?

Med detta sagt måste jag ändå säga att jag upplevde då, och än idag, att jag fick en mycket gedigen utbildning som mycket väl förberedde mig inför mitt stundande arbetsliv. Känslan av att vi som läst på Sahlgrenska var bäst var förvisso mer underbyggd av en form av studieortspatriotism snarare än verklighet, vilket dock leder in mig på det jag skulle vilja avhandla i denna text; finns det bevis för att läkarstudenter som läst enligt PBL blir skickligare läkare än de som läst enligt mer traditionella metoder?

PBL anses av många ha många positiva aspekter på lärandet, såsom att studenter blir bättre på att tillämpa sina kunskaper på nya problem samt att det främjar djupinlärning (1). Andra positiva aspekter som PBL sägs medföra är att studenten lär sig ta ansvar för sitt eget lärande samt utvecklar förmågor som är användbara i det livslånga framtida arbetet, så som ledarskap, samarbetsförmåga, kommunikations- och problemlösningsförmåga (2). Negativa faktorer är att det är resurskrävande och mindre organiserat, samt att facilitering av inlärning kan vara tidsödande och ineffektivt jämfört med direkt vidarebefordring av kunskap (2). Problem med gruppdynamik som inte kan hanteras av handledaren kan dessutom verka negativt på inlärningen (3).

Hur mäter man då skicklighet i läkaryrket? Är det vi läkare som skall värdera oss själva, eller är det patienterna, eller andra yrkesgrupper, som skall värdera en läkares skicklighet? Förståeligt nog blir det mycket svårt att värdera en läkares skicklighet. Några har dock gjort ett försök.

I en metaanalys av Dochy et al., konkluderades att PBL hade starkt positiva effekter på färdigheter medan effekten på faktakunskaper var aningen negativ (4). I en annan meataanalys av Koh et al (5), drog man slutsatsen att PBL hade störst positiv effekt på de sociala och kognitiva dimensionerna (sociala: samarbetsförmåga, attityder gentemot hälsa och välbefinnande, förståelse för de sociala, emotionella, legala och etiska aspekterna av sjukvård; kognitiva: hantering av osäkerhet samt användandet av informationskällor). Intressant nog ansåg PBL-studenterna att de själva hade sämre faktakunskaper än icke PBL-studenter, medan denna skillnad inte kunde noteras i objektiva bedömningar. Författarna menar att det sannolikt är så att även om PBL-studenter må besitta sämre faktakunskaper, så kan de ha en större förmåga att använda sina kunskaper, vilket är det som en objektiv bedömning värderar. I en annan mycket färsk metaanalys av 124 genomgångna studier var resultaten avseende faktakunskaper varierande, där majoriteten av de genomgångna studierna visade överlägsenhet för PBL, medan vissa studier inte visade någon skillnad, och i enstaka studier var PBL underlägset (6). Även i denna metaanalys hade PBL en fördel vad gäller de sociala och kognitiva faktorerna som beskrivits ovan (6).

Studier på studenter som genomgår United States Medical Licensing Examination (USMLE) visar divergerande resultat. I en studie från ett amerikanskt universitet hade man under en period två samtida curricula, ett PBL-baserat och ett traditionellt. Studien visade ingen skillnad i resultat på USMLE steg 1 eller 2, medan PBL-studenterna presterade bättre i de kliniska kurserna (7). I en annan studie från ett annat amerikanskt universitet jämförde man sig mot nationella USMLE-medelvärden, före och efter införandet av ett PBL-curriculum. Före införandet låg studenterna på medel, för att efter införandet ha signifikant bättre än medel de följande 8 år som man mätte resultaten (8). I Sverige har man undersökt resultat på AT-prov utifrån studieort. Resultaten från 2015-2019 visar att det skiljer sig väldigt lite mellan studieorter inom Sverige, men desto mer jämfört med studieorter utanför Sverige (Polen samt icke EU-land) (9).

Vad drar jag då för slutsats av detta? För det första måste man nämna att det i princip är omöjligt att värdera och jämföra skicklighet hos läkare från olika specialiteter. Vidare har studier på ämnet som avhandlats här inneboende svagheter. I bästa världar hade man velat ha en randomiserad kontrollerad studie, vilket så klart är svårt att åstadkomma. Så, med det sagt, även om PBL inte nödvändigtvis ger magnifika faktakunskaper, verkar det som att det ger andra viktiga kunskaper som är viktiga för att fungera som en bra läkare. Det innebär dock inte att det är den enda metoden som är bra. Jag tror inte att ”one size fits all”, utan att vi alla med våra olika lärstilar lär oss bäst på olika sätt, och att PBL därför kommer att passa mycket bra för vissa, medan andra kommer att behöva kämpa sig igenom en PBL-utbildning. Läkarstudenter ser ut att prestera lika bra oavsett studieort inom Sverige, vilket talar för att man får en bra och gedigen läkarutbildning oavsett var man läser i Sverige.

Även om PBL inte anammats av alla medicinska lärosäten i Sverige, ter det sig som att dess olika ingående komponenter färgat dagens medicinska utbildningar i olika grad. Tar vi åter en titt på läkarutbildningen i Göteborg, så hittar man följande beskrivning: ”Undervisningen syftar till att främja ditt egna ansvar för kunskapsinhämtning och ge dig utrymme för reflektion och kritiskt tänkande, utbildningen bedrivs utifrån ett brett pedagogiskt anslag, med studentaktiverande lärande som grund…” (10).

Så på samma sätt som att lärosätena anammat ett PBL-tänk i mer eller mindre grad, kommer även jag fortsättningsvis, i mina dagliga möten med studenter och andra läkare som jag handleder i min kliniska vardag, försöka att ha ett PBL-tänk i åtanke.

Page Break


Referenser

1. Elmgren, M. & Henriksson, A-S. (2016). Universitetspedagogik. Lund: Studentlitteratur.

2. Jones RW. Problem-based learning: description, advantages, disadvantages, scenarios and facilitation. Anaesth Intensive Care. 2006 Aug;34(4):485-8. doi: 10.1177/0310057X0603400417. PMID: 16913347.

3. Hendry GD, Ryan G, Harris J. Group problems in problem-based learning. Med Teach. 2003 Nov;25(6):609-16. doi: 10.1080/0142159031000137427. PMID: 15369908.

4. Dochy, F., Segers, M., Van den Bossche, P., & Gijbels, D. (2003). Effects of problem-based learning: A meta-analysis. Learning and Instruction, 13(5), 533–568. https://doi.org/10.1016/S0959-4752(02)00025-7

5. Koh GC, Khoo HE, Wong ML, Koh D. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency: a systematic review. CMAJ. 2008 Jan 1;178(1):34-41. doi: 10.1503/cmaj.070565. PMID: 18166729; PMCID: PMC2151117.

6. Trullàs JC, Blay C, Sarri E, Pujol R. Effectiveness of problem-based learning methodology in undergraduate medical education: a scoping review. BMC Med Educ. 2022 Feb 17;22(1):104. doi: 10.1186/s12909-022-03154-8. PMID: 35177063; PMCID: PMC8851721.

7. Distlehorst LH, Dawson E, Robbs RS, Barrows HS. Problem-based learning outcomes: the glass half-full. Acad Med. 2005 Mar;80(3):294-9. doi: 10.1097/00001888-200503000-00020. PMID: 15734816.

8. Hoffman K, Hosokawa M, Blake R Jr, Headrick L, Johnson G. Problem-based learning outcomes: ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine. Acad Med. 2006 Jul;81(7):617-25. doi: 10.1097/01.ACM.0000232411.97399.c6. PMID: 16799282.

9. Olsson D, Skoglund I, Johan Östgren C, Carlborg A. Resultat på eAT-provet varierar stort beroende på examensland. Läkartidningen. 2021 Feb 8;118:20119. Swedish. PMID: 33567095.

10. Läkarprogrammet | Göteborgs universitet (gu.se)