Det här exemplet är en sammansmältning av olika basgrupper jag kommit i kontakt under min studietid på läkarprogrammet i Linköping. Situationen som uppstått är att delar av basgruppsdeltagarna i en basgrupp på en tidig termin inte är motiverade att studera i grupp och ifrågasätter relevansen av att arbeta i basgrupper enligt PBL. Detta yttrar sig genom att dessa deltagare, som tar stort utrymme, har lett in gruppen i ett förhållningssätt till basgrupps- och problemformuleringsprocessen där man tar genvägar i bearbetningen av scenarion, framförallt gällande frågeställningar och inlärandemål. Konsekvensen, noterar du som handledare, blir att frågeställningarna och inlärandemålen sällan blir tydligt kopplade till scenariot och scenariot hamnar i bakgrunden i diskussionen om vad basgruppen vill lära sig. Under diskussion efter kunskapsinhämtning kopplar gruppen sällan tillbaka till scenariot. Försök till mer djuplodande diskussion kring scenariospecifika frågor från andra, mer tystlåtna basgruppsdeltagare, slås tillbaka som ”inte tillräckligt generella” eller ”inte varit med på tidigare tentamina”. Frågeställningarna och inlärningsmålen som arbetas fram är emellertid oftast relevanta när det kommer till terminens kursmål, men diskussionerna blir oftast ytliga. Ju längre terminen går, desto kortare blir tiden som går åt brainstorming och problemformulering kring scenariot och de försök som kommer från andra basguppsdeltagare att öppna upp för diskussion gällande scenariot får inte gehör. Basgruppstillfällena avslutas ofta i förtid på grund av tystnad under diskussionsdelen.
Exemplet speglar vanligt förekommande situationer som kan uppstå i en basgrupp. Att studenter upplever frustration i första mötet med problembaserat lärande (PBL) är vanligt. Till stor del på grund av frånvaron av tydliga riktlinjer, yttre påtryckningar och ansvaret att själv styra sin inlärning, till skillnad från mer traditionella föreläsningsbaserade metoder (Harun, Yusof, Jamaludin, & Hassan, 2012). Ofta finns hos studenter även en osäkerhet om problemområden som basgruppen identifierar är tillräckligt omfattande för att uppnå kursmål (Hung, 2011). Detta kan leda till konflikter, ångest och motivationsbrist. Schmidt et al. beskriver att det kan ta många månader innan studenter som inte är vana vid PBL att komma till ro med arbetssättet (Schmidt, Boshuizen, & de Vries, 1992).
En annan problematik som dilemmat visat på är obalans i fördelningen av samtalsutrymmet bland studenterna. Att ha en dominerade student i basgruppen och därigenom ett snedfördelat utrymme i arbetet är något som visat sig bidra till en upplevt dålig lärsituation i basgruppen (Dolmans & Schmidt, 2006). Vidare visar dilemmat på att gruppen fallit in i en prestationsinriktad lärmiljö med tentamensfokus, snarare än en kunskapsinriktad inlärning.
Problembaserat lärande
Konceptet PBL (problembaserat lärande) lanserades i slutet av sextiotalet på McMaster University i Ontario och bygger på vikten av ett studentcentrerat och aktivt lärande. Utformandet baserade sig till största del inte på pedagogisk teori eller kognitionsvetenskap utan på denna arbetsgrupps resonemang kring hur man skulle utforma en utbildning som skulle uppfattas som relevant och intressant av studenter (A. J. Neville, 2008). Studenterna fick arbeta med realistiska problem från sina framtida yrken i mindre grupper med en handledare och fick mycket tid att arbeta med problemen på egen hand. Förhoppningen var dels att studenterna under sin grundutbildning skulle lära sig problembearbetningsverktyg som var användbara i klinisk praxis, dels att realistiska problem skulle öka studenternas motivation att vilja tillgodogöra sig medicinsk kunskap och sedan lättare kunna omsätta den i en klinisk arbetssituation eftersom de då redan hade en minnesbank av scenarion från sin grundutbildning (A. Neville, Norman, & White, 2019). Vidare skulle arbetet i små grupper stimulera förmågan att arbeta i en grupp – att lyssna, ge och ta återkoppling och utvärdera det egna arbetssättet (Servant-Miklos, 2019).
Utformningen av PBL, med basgruppen i fokus, går i linje med en socialkonstruktivistisk syn på inlärning. där den mellanmänskliga interaktionen ses som en hörnsten i vad som driver inlärningsprocessen. Man tvingas ställa sina egna erfarenheter, kunskap och värderingar i förhållande till andra människor och sammanhang (Linköpings Universitet, 2017).
Huruvida curricula baserade på PBL är fördelaktiga för inlärning är svårvärderat då de läroplaner som används på olika lärosäten skiljer sig åt signifikant. Denna heterogenitet gör det svårt att studera. Evidensen för att PBL skulle vara en effektivare eller bättre metod att arbeta på när det kommer till faktakunskap är inte entydig och ett flertal studier visar inte på någon signifikant skillnad på studenter som arbetat med PBL jämfört med de som studerad med mer traditionella curricula (Hung, 2011; A. J. Neville, 2008).
Även gällande något så centralt som huruvida studenter som studerat enligt PBL skulle ha en mer utvecklad problemlösningsförmåga visar systematiska litteraturöversikter och metaanalyser på motstridiga resultat (Adams, 2010; Hung, 2011; Strobel & van Barneveld, 2009). Inte heller vid långtidsuppföljning 1-23 år efter examen kan signifikant skillnad påvisas mellan studenter som studerat enligt PBL eller mer traditionella läroplaner (Koh, Khoo, Wong, & Koh, 2008).
Däremot visar Koh et al. på att studenter som studerat enligt PBL är bättre på att hantera osäkerhet i arbetssituationen, upplever sig mer självständiga i när det gäller kunskapsinhämtning och i värdering av etiska frågor kopplade till vården. (Koh et al., 2008)
Motivationsmodeller och Handledartekniker
Hult har utformat en motivationsmodell som grundar sig på förväntan-valensteori. Något förenklat baserar det sig på grundtanken att man kommer inte investera energi i att lära sig något om man inte tror att det kan leda till ett resultat med signifikant värde. Han sammanfattar motivation som:
Motivation = Målattraktivitet * metodrelevans * uppnåendesannolikhet
Förhållandet mellan faktorerna beskriver Hult som multiplikativt. Det innebär att om en av faktorerna är mycket låg fallerar motivationen även om de andra faktorerna är väl tillgodosedda (Hult, 2000).
Om PBL som metod inte upplevs tillräckligt hög hos en grupp studenter kan vad Dolman et al. kallar för ”’ritual’ behaviours” uppkomma. Det är en situation där en basgrupp kommer in i ett beteende som studenterna lärt sig ge uppenbarelsen av att delta aktivt i en gruppdiskussion, men som inte är konstruktiv. Studenterna håller diskussionen på en ytlig nivå utan att utmana varandra. Otillräcklig kunskap om de bestämda diskussionsområden och otydliga inlärandemål kan leda till upprätthållandet av denna form av beteende. Ett sätt att utvärdera och för gruppen synliggöra brister i förberedelse är att skriva individuella basgruppsunderlag (IBU) (Johansson, Sandén & Johansson, 2011).
Även Harun et al. har beskrivit en motivationsmodell i förväntan-valensteorins anda som lärs ut till PBL-handledare för att hjälpa till vid analysen av basgruppssituationen. De beskriver motivation med tre komponenter(Harun et al., 2012):
1. Studentens tro på värdet av uppgiften
2. Studentens upplevda förmåga att klara uppgiften
3. Studentens självkänsla och emotionella inställning till uppgiften.
Målet med PBL ur ett motivationsperspektiv är att skapa en lärmiljö där man stimulerar studenternas inre motivation – studentens egen vilja att lära sig – och skifta fokus bort från yttre motivation som exempelvis målet att klara en tentamen.
Ett exempel på strategier som Harun et al. förespråkar är att handledaren kontextualiserar scenarion. Anekdotiskt rapporterar Harun et al. att studenternas inre motivation ökar om handledaren, som klinisk verksam, validerar scenarions relevans genom att exemplifiera nyttan av kunskapen i klinisk vardag.
En annan strategi som förespråkas är att låta studenterna i största möjliga mån vara del av verksamheten där de senare ska applicera kunskapen.(Harun et al., 2012)
Azer har och beskrivit tips och råd som är applicerbara som PBL-handledare i basgruppssituationen. Ett verktyg som han förespråkar är att så tidigt som möjligt etablera normer om hur grupparbetet ska fungera, helst skriftlig i form av ett kontrakt. Senare under arbetets gång kan an återkomma till kontraktet utvärdera alternativt uppdatera utformningen. På så sätt stimulerar studenterna till att ta ansvar för sin inlärningsprocess och vid konflikter i gruppen kan man lyfta de överenskomna normerna (Azer, 2005).
Vidare skriver Azer om värdet av att som handledare visa tillit till gruppen och låta grupprocessen ta tid. Viktigt, menar han också på, är att inte styra gruppen alltför kraftigt utan som handledare istället fokusera på att väcka intresse för diskussionen och det egna lärandet. Exempelvis genom att ställa öppna, fördjupande frågor(Azer, 2005). Det är inte bara hos studenter utan även hos handledare vanligt med en osäkerhet om basgruppens arbete är tillräckligt omfattande för att uppnå kursmålen. Det finns en risk att en ovan handledare i sin osäkerhet leder gruppen alltför mycket och på så vis underminerar värdet av att studenterna själva låter sig vägledas av nyfikenhet och identifierar sina egna behov av kunskap (Hung, 2011).
Ytterligare en strategi som Azer upplever som effektiv är att tidigt introducera rutinen att basgruppen och handledaren utvärderar sig själva och varandra samt återkopplar kring individens och gruppens arbetssätt. Viktigt är också att följa återkopplingen för att återkopplingen inte ska upplevas slentrianmässig. Som stöd kan man som handledare ha en handledningsdagbok där man summerar sin handledningsapproach och återkoppling man fått eller givit under basgruppsarbetet.
Handledningsapproach till dilemmat
I dilemmat presenteras en basgrupp som inte lyckats komma in i ett arbetssätt där de upplever att basgruppstillfällen är givande. Gruppen är fortfarande tidigt i grupputvecklingen och man har fallit in i rutinen att vill ”förenkla” arbetsprocessen och göra detta obligatoriska tillfälle så smidigt och smärtfritt som möjligt för att sedan återgå till sina självstudier. Inställningen om att basgruppstillfället inte är givande blir en självuppfyllande profetia och studenterna upplever att PBL som metod känns dålig och irrelevant. Kanske dåliga erfarenheter från tidigare grupparbeten finns med deltagarna och spär på den negativa inställningen.
Om vi bryter ned situationen enligt Hults modell så kan vi fastställa har gruppen säkerligen upplever att metodrelevansen är låg. Målattraktiviteten är sannolikt hög då studenterna inte blivit avskräckta att söka läkarprogrammet trots den långa studietiden. Uppnåendesannolikheten i detta fall skulle kunna vara kopplat till att kunna ta examen eller kanske att klara tentamen. Detta kan vara svårt för studenterna att värdera på tidiga terminer eftersom de kanske inte har skrivit universitetstentamen tidigare, och som tidigare beskrivet upplever många en osäkerhet, otrygghet och otillräcklighet eftersom det kan vara svårt att bedöma vad som är lämpligt och tillräckligt att läsa i en PBL-utbildning. Således skulle vi kunna slutleda att motivationen förklarligt nog inte är optimal.
I detta fall skulle man som handledare behöva bryta mönstret. Exempelvis skulle man kunna avsätta en länge tid för utvärdering vid ett tillfälle och be gruppen utvärdera hur basgruppsarbetet fungerar och om det känns värdefullt. I en ny grupp så kan det vara svårt att säga negativa saker om gruppen och som handledare skulle man kunna på ett mindre laddat sätt lyfta ämnet genom att be studenterna redogöra för sina förväntningar, föreställningar och farhågor om hur de vill arbeta i en basgrupp generellt och hur de sedan tycker att deras grupp fungerar. Den yttre motivatorn att basgruppstillfällena är obligatoriska kan vara en utgångspunkt i motivationen till att skapa en förändring i hur arbetet fungerar. De värderingar som kommer fram kan sammanfattas i ett kontrakt eller i en uppdatering av ett existerande basgruppskontrakt.
En annan strategi för att påverka den upplevda relevansen av arbetssättet är att avsätta tid till att återgå till verktyg som ”ovalen” och utvärdera stegen problembearbetningsprocessen igen. Be studenterna reflektera kring vad som har varit givande i de olika stegen och vad som inte har varit det. Om man som handledare är bekväm med det skulle man även kunna sätta problembearbetningsprocessen i en mer klinisk kontext för att motivera metodens relevans.
Gällande upplevelsen av uppnåendesannolikhet så menar Azer på att är det viktig att man tidigt diskuterar handledarens roll i gruppen med gruppdeltagarna. Där kan man klargöra att handledaren bland annat har ett ansvar för att se till att gruppen bearbetar relevant innehåll på adekvat nivå (Azer, 2005). Vidare kan man etablera en rutin där basgruppen tillsammans diskutera igenom kursmålen under basgruppstillfällena i förhållande till scenarion. Således kan man skapa en dialog inom gruppen där man får värdera olika kunskaper och på så sätt stimulera ett kritiskt förhållningssätt till sin egna inlärning.
Obalans i talutrymmet var också en besvärande faktor i detta dilemma. Extra komplicerat blir det då de dominerande studenterna i denna basgrupp var negativt inställda till basgruppsarbetet. Talutrymme är också något som man som handledare kan se till att gruppen diskuterar när man etablerar ett kontrakt för arbetssättet och i kontraktet kanske till och med spekulera kring en handlingsplan om hur gruppen ska göra ifall detta sker. Ett annat viktigt verktyg är att lyfta talutrymme som tema på utvärdering i slutet av ett basgruppstillfälle och att tydligt följa upp de åtgärder man kommer överens om.
IBU kan också användas för att underlätta fördelningen av talutrymme då det ger den tystlåtna och passiva studenten möjlighet att se vad de förberett och kan lättare komma till tals. Samtidigt medvetandegör det basgruppsdeltagarna om varandras ansträngningar och ansvarstagande gentemot gruppen.
Referenslista:
Adams, R. J. (2010). Improving health outcomes with better patient understanding and education.
Risk Management and Healthcare Policy, 3, 61–72. https://doi.org/10.2147/RMHP.S7500
Azer, S. A. (2005). Challenges facing PBL tutors: 12 tips for successful group facilitation. Medical Teacher, 27(8), 676–681. https://doi.org/10.1080/01421590500313001
Dolmans, D. H. J. M., & Schmidt, H. G. (2006). What do we know about cognitive and motivational effects of small group tutorials in problem-based learning? Advances in Health Sciences Education, 11(4), 321–336. https://doi.org/10.1007/s10459-006-9012-8
Harun, N. F., Yusof, K. M., Jamaludin, M. Z., & Hassan, S. A. H. S. (2012). Motivation in Problem- based Learning Implementation. Procedia – Social and Behavioral Sciences, 56(Ictlhe), 233–
242. https://doi.org/10.1016/j.sbspro.2012.09.650
Hult, H. (2000). Laborationen – myt och verklighet: En kunskapsöversikt över laborationer inom teknisk och naturvetenskaplig utbildning. CUP:S Rapportserie Nr 6, (Linköping: Linköpings Universitet, Institutionen för systemteknik.), 5–56. Retrieved from https://www.liu.se/didacticum/filarkiv-cul/1.94131/LaborationenSeptember-26-2008.pdf
Hung, W. (2011). Theory to reality: A few issues in implementing problem-based learning.
Educational Technology Research and Development, 59(4), 529–552. https://doi.org/10.1007/s11423-011-9198-1
Koh, G. C. H., Khoo, H. E., Wong, M. L., & Koh, D. (2008). The effects of problem-based learning during medical school on physician competency: A systematic review. Cmaj, 178(1), 34–41. https://doi.org/10.1503/cmaj.070565
Linköpings Universitet. (2017). Problembaserat lärande – Vision , Värdegrund och Verktyg, 1(21), 1– 21.
Neville, A. J. (2008). Problem-based learning and medical education forty years on: A review of its effects on knowledge and clinical performance. Medical Principles and Practice, 18(1), 1–9. https://doi.org/10.1159/000163038
Neville, A., Norman, G., & White, R. (2019). McMaster at 50: lessons learned from five decades of PBL. Advances in Health Sciences Education, 24(5), 853–863. https://doi.org/10.1007/s10459- 019-09908-2
Schmidt, H., Boshuizen, H., & de Vries, M. (1992). Comparing problem-based with conventional education: A review of the University of Limburg medical school experiment. Age and Ageing, 5(June), 193–198.
Servant-Miklos, V. F. C. (2019). Fifty Years on: A Retrospective on the World’s First Problem-based Learning Programme at McMaster University Medical School. Health Professions Education, 5(1), 3–12. https://doi.org/10.1016/j.hpe.2018.04.002
Strobel, J., & van Barneveld, A. (2009). When is PBL More Effective? A Meta-synthesis of Meta- analyses Comparing PBL to Conventional Classrooms. Interdisciplinary Journal of Problem- Based Learning, 3(1). https://doi.org/10.7771/1541-5015.1046
